Insuficiência Respiratória Aguda

Editora: Carmem Luiza Lucht Gascho

Definição

• A insuficiência Respiratória é uma síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema respiratório de realizar adequadamente a troca gasosa, isto é, a captação de oxigênio e a eliminação de dióxido de carbono;
• É a incapacidade do sistema respiratório de manter a ventilação e/ou oxigenação dentro dos limites da normalidade para determinada demanda metabólica, com instalação súbita;
• A insuficiência respiratória não é uma doença específica, mas sim uma consequência de várias condições clínicas que de uma maneira ou outra geram pelo menos um dos seguintes distúrbios:
  • Oxigenação inadequada do sangue nos pulmões: hipoventilação, relação ventilação alveolar-perfusão anormal, baixa difusão dos gases pela membrana respiratória, shunts venoarteriais;
  • Transporte inadequado de oxigênio aos tecidos: redução do débito cardíaco (por exemplo, na ICC), baixo conteúdo arterial de oxigênio (por exemplo, na anemia) e edema (dificulta a difusão dos gases dos capilares até as células teciduais);
  • Capacidade tecidual inadequada de fazer uso do oxigênio:  doenças que comprometam as enzimas da oxidação celular;
  • Eliminação deficiente dO2 pelos pulmões.

​Classificação quanto ao tempo de instalação

Insuficiência Respiratória Aguda

• Caracteriza-se por uma instalação abrupta da doença, em um intervalo de tempo de horas a poucos dias, e por uma manifestação muito intensa dos sintomas, já que o organismo não teve tempo suficiente de acionar os mecanismos compensatórios.

Insuficiência Respiratória Crônica

• Caracteriza-se por uma instalação lenta, que pode progredir por meses ou anos.
• Normalmente manifesta poucos sintomas, pois o organismo teve tempo suficiente de adaptar-se a essa nova situação de pouca oferta de oxigênio, através dos seguintes mecanismos compensatórios:
  • Hiperventilação: decorre da estimulação dos quimiorreceptores centrais e periféricos pela hipoxia. 
  • Aumento da produção de hemáceas: decorre do aumento da liberação de eritropoietina, um hormônio liberado pelos rins, que têm a função de estimular a diferenciação celular na medula óssea. Assim, aumenta-se a concentração de hemáceas e a capacidade de transporte de oxigênio no sangue;
  • Vasoconstrição pulmonar: ocorre em resposta local à hipoxemia alveolar. Contraindo-se os vasos sanguíneos capilares têm-se uma melhora na relação ventilação/perfusão, além de desviar o sangue para áreas com melhor ventilação;
  • Desvio para a direita na curva de dissociação da hemoglobina: diminui-se a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, o que faz o oxigênio ser liberado mais facilmente aos tecidos;
  • Elevação dos níveis intracelulares de enzimas oxidativas: aumenta a eficiência do uso de oxigênio a nível tecidual.

Insuficiência Respiratória Crônica Agudizada

• Tipo de insuficiência respiratória que ocorre devido a um agravo do estado portador crônico.

Classificação quanto às características fisiopatológicas

Insuficiência Respiratória do Tipo I ( hipoxêmica)

• Sua causa base encontra-se no déficit de oxigenação do sangue, que pode ter diversas causas, citadas logo a seguir;
• Ocorre uma diminuição da pressão arterial de oxigênio para valores menores de 60 mmHg, enquanto a pressão de dióxido de carbono pode estar normal ou aumentada;
• Se a pressão de oxigênio tecidual cair abaixo de um nível crítico, o metabolismo aeróbio irá cessar e o metabolismo anaeróbio irá assumir o comando com a formação e liberação de ácido lático, o que pode levar ao sofrimento e morte celular.
• Causas da insuficiência respiratória do tipo I:
  • Redução da pressão alveolar de O2 ou também conhecida como hipoventilação pulmonar: para que ocorram as trocas gasosas de dióxido de carbono por oxigênio esses gases devem possuir um gradiente de pressão entre o alvéolo e o capilar pulmonar. Caso ocorra uma redução da pressão alveolar de oxigênio, diminui-se o gradiente de concentração do oxigênio e consequentemente menos oxigênio é difundido para o interior dos capilares pulmonares. É uma causa rara de insuficiência respiratória, que geralmente acontece nos casos de incêndio e viagens para grandes altitudes.
  • Distúrbio de difusão pulmonar: É a incapacidade do sangue equilibrar-se com as pressões de oxigênio e dióxido de carbono do alvéolo ventilado. Pode ocorrer por diminuição da área de trocas gasosas, diminuição do tempo de fluxo sanguíneo capilar e o espessamento da barreira alvéolo-capilar. Entre as causas encontram-se: enfisema pulmonar (destruição dos septos alveolares o que diminui a superfície de trocas gasosas), fibrose (deposição de fibras colágenas no espaço intersticial o que aumenta a espessura da barreira alvéolo-capilar), edema pulmonar (líquido no espaço intersticial que dificulta a troca gasosa entre o alvéolo e o capilar).
  • Desequilíbrio na relação ventilação/perfusão: Causa mais comum de insuficiência respiratória do tipo hipoxêmica. Ocorre quando áreas do pulmão são ventiladas, mas não são perfundidas (efeito espaço morto) ou quando as áreas são perfundidas, mas não ventiladas (efeito shunt). Causa: DPOC, asma, doença intersticial/inflamatória pulmonar, tromboembolismo pulmonar, congestão pulmonar (edema agudo de pulmão), colapso alveolar, hipertensão pulmonar.

Causas da IR do tipo I ou hipoxêmica. Slides Professora.

Insuficiência Respiratória do Tipo II (ventilatória)

• Sua causa base encontra-se no déficit de ventilação respiratória, por esse motivo ela também é conhecida como Insuficiência Respiratória do tipo ventilatória.
• Pode estar presente em pacientes com pulmão normal como, por exemplo, na presença de depressão do SNC e nas doenças neuromusculares. Entretanto, frequentemente, sobrepõe-se a casos de IR tipo I, quando a sobrecarga do trabalho respiratório gera uma fadiga dos músculos respiratórios.
• Nesse tipo de IR é comum haver vasoconstrição arteriolar nos vasos que irrigam os alvéolos mal ventilados, a fim de que o fluxo sanguíneo não seja desperdiçado em trocas gasosas ineficientes.
• Devido a problemas na ventilação pulmonar ocorre um aumento da pressão arterial de dióxido de carbono para valores maiores que 45 mmHg, sempre acompanhados de hipoxemia, e quedas no pH arterial para valores menores que 7,2.
• Em indivíduos normais, aumento na produção de CO2 gerados nos exercícios, febre e nos estados hipermetabólicos, causam aumentos de 10-15 vezes na ventilação sem causar fadiga, assim evitando a hipercapnia.
• Causas da Insuficiência respiratória do tipo II (ventilatória):
  • ​ Alterações no sistema nervoso central (disfunção do drive respiratório): podem ser divididas em dois tipos as que diminuem o comando respiratório central (diminuem o drive respiratório), como nos casos de overdose por drogas (opióides, barbitúrios e overdose) e de lesões estruturais no sistema nervoso central (acidentes vasculares cerebrais e tumores); E as que aumentam o drive respiratório, como a ansiedade e acidose metabólica.
  • Alterações no sistema nervoso periférico, da placa muscular ou da musculatura respiratória: miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré, polirradiculite, polineuropatia da sepse, esclerose múltipla, distrofias musculares e uso de bloqueadores neuromusculares;
  • Alterações na parede torácica: diminuem a expansibilidade da caixa torácica, como escolioses graves;
  • Obstruções das vias aéreas: como nos casos de aspirações de corpos estranhos e de obstruções por estruturas fisiológicas edemaciadas.

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas da IR podem ser divididos em dois grandes grupos:

• Sinais de Hipóxia (PaO2 < 60 mmHg):
  • Precoces: dispnéia, taquipnéia, uso de musculatura acessória, taquicardia, hipertensão, agitação, confusão;
  • Tardios: perda da coordenação, bradicardia, hipotensão, arritmias, vasoconstrição periférica (pele fria e úmida), aumento do hematócrino, cianose, torpor e coma.
• Sinais de retenção de CO2:
  • Taquicardia, hipertensão, cefaleia, confusão, torpor e coma.

Dentro da IR são descritos seis sinais de alerta, isto é, seis sinais que indicam um quadro gravo de insuficiência respiratória ou um agravamento do quadro já existente são eles:

1. Fadiga Respiratória: pode ser verificada através do uso da musculatura acessória no momento da inspiração e pelo desbalanço tóraco-abdominal. Geralmente é acompanhada por sudorese e agitação do paciente; 
2. Taquipnéia: aumento do número das incursões respiratórias para valores acima de 20 rpm;
3. Taquicardia: aumento da frequência cardíaca para valores acima de 120 bpm;
4. Cianose: cor azulada da pele, causada pelo excesso de hemoglobina desoxigenada nos vasos da pele, principalmente nos capilares;
5. Hipotensão arterial: queda da pressão arterial para valores abaixo de 90 mmHg x 60 mmHg.
6. Oligúria: débito urinário < 400 mL/24h ou < 30mL/h.

Sinais e Sintomas da IR. Disponível em: <http://lifesavers.com.br>. Acesso em 12 de junho de 2013.

Tratamento

• O objetivo primário no tratamento da insuficiência respiratória é estabilizar as funções vitais, para isso devemos reverter e prevenir a hipoxemia, controlar a pressão arterial de dióxido de carbono e a acidose metabólica. Como a insuficiência respiratória é uma síndrome, deve-se também procurar a causa de base e tratá-la.
• Para reverter e prevenir a hipoxemia podemos utilizar a oxigenioterapia, através de métodos não invasivos (máscara, ambú) e métodos invasivos (intubação orotraqueal, cateter intranasal). Entre as outras medidas terapêutica encontram-se a de posicionar o paciente em decúbito dorsal elevado a fim de favorecer a contração diafragmática, uso de drogas que melhorem a perfomance muscular e diminuir a resistência das vias aéreas (broncodilatadores, clearence de secreções).

Oxigenoterapia. Disponível em <http:// www.auxiliardasaude.blogspot.com.br>. Acesso em 12 de junho de 2013

Referências

1. Carvalho CRR, Ferreira JC. Insuficiência Respiratória. Fisiopatologia Respiratória. Editora Atheneu, 2005.
2. Porth CM. Fisiopatologia. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
3. Constanzo LS. Fisiologia. Rio Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
4. Pádua AI, Alvares F e Martinez AB. Insuficiência Respiratória. Medicina,  Ribeirão Preto. Simpósio: urgências e emergências respiratórias.
5. Guyton A. et al. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª edição. Rio Janeiro: Elsevier, 2011.  

​Links Externos

1. Auler JOC, Carvalho MJ. Monitorização Respiratória.Rev. Bras. Anest. 1992. Disponível em: <http:// www.reanimacao.com.br/biblioteca/a_20090704_01.pdf>. Acesso em: 30 de maio de 2013.
2. Intubação orotraqueal. Disponível em: <http:// http://www.youtube.com/watch?v=BuDgA8D56Yk>. Acesso em 12 de junho de 2013.
3. Paschoal IA, Villalba WO, Pereira MC. Insuficiência respiratória crônica nas doenças neuromusculares: diagnóstico e tratamento. J. Bras. Pneumol. V33. N1. São Paulo jan/fev 2007.