Editor: Nicolas Gil Dominico
Colaboradores: Ana Santin, Jessé Lana, Leandro Rosin, Renata Mazzuco
O psiquiatra precisa se apoiar em alguma base teórica, caso contrário ficará perdido, permitindo uma ordenação do inconsciente caótico do paciente, sendo que a teoria responsável por esse ordenamento é a teoria psicanalítica, que é a base da psiquiatria dinâmica. Ela não fornece somente a compreensão do inconsciente, permite também um tratamento para o distúrbio em foco.
A psiquiatria dinâmica possui quatro bases, sendo elas:
-Psicologia do ego (Freud);
-Teoria das relações objeto (Melanie Klein e “Escola Britânica”.);
-Psicologia do self (Heinz Kohut);
-Teoria do vínculo.
Psicologia do ego[]
Segundo Freud, lembranças e ideias reprimidas poderiam ser eliminadas através da intervenção terapêutica. O método cártico era o meio pelo qual uma lembrança danificada inconscientemente poderia ser levada ao nível consciente. Contudo, esse modelo logo ficou falho para Freud, pois ele considerou que nem todas as lembranças poderiam ser levadas ao consciente, devido a presença de mecanismos de defesa inconscientes, e por isso, inacessíveis. Isso fez com que Freud percebesse que o ego possui tanto elementos conscientes, quanto inconscientes.
O ego consciente era aquele responsável pela tomada de decisões e associação do real, já o ego inconsciente era o que continha os mecanismos de defesa, responsável pela repressão dos desejos, respeitando as regras morais da sociedade e neutralizando o id.
O id é caracterizado por ser uma força inconsciente e intrapsiquíca, responsável por descarregar a tensão, por isso ele é controlado pelo inconsciente do ego (mecanismos de defesa) e pelo superego (terceira entidade do modelo estrutural; inconsciente e consciente). O superego abrange as consciências moral (de proibição) e ideal (de determinação, o que fazer ou não) do ego. A ansiedade ocorre devido ao conflito existente entre o ego e o superego, essa ansiedade leva a defesa, que leva a uma relação entre id e ego.
Mecanismos de defesa[]
Freud dedicou-se ao mecanismo de defesa da “repressão” (forçar os desejos impróprios do consciente para o nível do inconsciente), porém, sua filha Anna, listou nove mecanismos de defesa:
-Regressão (resgate de sentimentos satisfatórios da infância ou passado, a fim de suprimir uma situação indesejável enfrentada atualmente);
-Formação reativa (transforma o desejo verdadeiro em algo inconsciente, fixando um desejo oposto ao verdadeiro no nível consciente);
-Anulação;
-Introjeção (internalização do objeto, internalizar objetos e valores ao seu próprio ego);
-Identificação (atribui características de outros para si, passando a se comportar de maneira semelhante da pessoa modelo com quem se identificou);
-Projeção (projetar desejos ou impulsos que não são aceitáveis de sí para outros);
-Expiação (ou voltar-se para si próprio, busca corrigir os erros cometidos e, quando corrigir esse erro, o sujeito espera que ele seja perdoado ou anulado);
-Reversão;
-Sublimação (canalização de impulsos sexuais para realização de ações socialmente aceitáveis, ex.: esportes, estudos, projetos).
Todas essas defesas tendem a proteger o ego dos impulsos instintivos do id.
Aspectos adaptativos do ego[]
Hartman propôs que o ego possui uma área autônoma e livre de conflito contra o id. Em sequencia ao estudo de Hartman, Bellack e colaboradores sintetizaram as funções do ego voltadas para a clínica, sendo as mais importantes:
-Teste de realidade;
-Controle de impulsos;
-Processos de pensamento;
-Julgamento;
-Funcionamento sintético-integrativo;
-Domínio-competência;
-Autonomia primária e secundária.
Modelo estrutural. Ego, superego e id. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Structural-Iceberg.svg
Teoria das relações de objeto []
Impulsos primários:
-Sexuais;
-Agressivos.
Impulsos secundários:
-Relações de objeto.
A sugestão dessa teoria é que a descarga da tensão se dá no objeto. Usando o exemplo das crianças, durante o crescimento, ela internaliza o objeto assim como relação com ele.
Efeito positivo; exemplo de lactantes:
-Experiência positiva do self: criança mamando;
-Experiência positiva do objeto: a mãe atenta e que a cuida;
-Experiência afetiva positiva: prazer, saciedade.
Efeito negativo:
-Experiência negativa do self: a criança frustrada e solicitante;
-Experiência negativa do objeto: a mãe não disponível;
-Experiência afetiva negativa: raiva, terror.
Uma perspectiva histórica []
Melanie Klein foi influenciada por Freud e criou uma teoria relacionada com a fantasia intrapsíquica inconsciente e subjulgou a clássica teoria ao primeiro ano de vida. Ela considerou o complexo de Édipo (tentativa de sanar ansiedades depressivas e culpa, através da reparação) como coincidente ao desmame. Klein diz que a criança passa por um momento de terror nos primeiros meses de vida. E acaba projetando o instinto de morte, relacionado a maldade e agressão, para a própria mãe, sendo que esse primeiro medo corresponde a ansiedade primária, caracterizada, por Klein, de posição esquizoparanoide.
A criança, no início da vida, separa a mãe em duas, sendo uma ruim e uma boa, mais tardiamente, ela percebe que na verdade essa separação não existe que a mãe ruim e a boa são a mesma pessoa, integrando as duas partes do objeto (mãe) em uma só. A partir daí, a criança passa por um período de medo, perturbação, pois teme que as fantasias de destruição contra a mãe ruim possa ter atingido a mãe boa (que na verdade é a mesma pessoa). Klein caracteriza essa fase como ansiedade depressiva, onde a criança passa a ter uma preocupação em poder machucar os outros.
-Posição esquizoparanoide: preocupação de que a pessoa seja machucada pelos outros.
-Posição depressiva: relacionada a ansiedade depressiva; preocupação de (você, sujeito) poder machucar os outros.
-Falha básica: falha do objeto (mãe) em responder as necessidades do sujeito (criança).
Bebê tende a crescer em razão da realização do self, este pode ser estimulado pela mãe (objeto) e pelas pessoas ao redor. Sendo que a mãe deveria deixar a criança ser ela mesma, para que ela desenvolvesse um verdadeiro self, caso a mãe restringisse as ações da criança, esta desenvolveria um falso self.
Self e ego[]
Cada pessoa possui vários selves descontínuos, que são moldados através das relações interpessoais reais e fantasiosas. Alguns pacientes tendem a inclinar mais para os selves fantasiosos, fugindo da realidade e se perdendo na imaginação, porém, a partir que ele reconhece a existência dos selves reais, ele se torna mais estável e coerente.
Mecanismos de defesa[]
Defesas primitivas, características dos transtornos da personalidade e das psicoses:
-Splitting;
-Identificação projetiva;
-Introjeção;
-Negação;
Cisão ou splitting[]
Processo inconsciente que permite separar o bom do ruim, ou seja, sentimentos contraditórios. Permitindo, assim, separar as experiências de acordo com as emoções, ordenando as experiências.
Kernberg caracterizou a cisão (operação defensiva-chave) através de manifestações clínicas:
-Expressão alternante de comportamentos e atitudes contraditórias (falta de preocupação e leve negação);
-Compartimentalização de todos no ambiente em campos “totalmente bons” e “totalmente ruins” (idealização e desvalorização);
-Coexistência de representações contraditórias do self que alternam umas com as outras.
Identificação projetiva[]
Inconsciente. Manter o “bom” e o “mau” separados.
-O paciente projeta uma representação do self ou do objeto na pessoa que o trata;
-O tratador inconscientemente reconhece esse self projetado e passa a comportar-se como esse self;
-Self que o tratador recebe, é processado e modificado psicologicamente e volta para o paciente, por meio da reintrojeção.
Identificação projetiva. Figuras 2.2, 2.3 e 2.4 Livro Glen O. Gabbard
Introjeção[]
Inconsciente. A pessoa absorve e assimila um objeto externo.
Negação[]
Defesa contra o mundo real quando uma situação incomoda ou perturba a pessoa.
Psicologia do self[]
Kohut []
-Transferência especular: paciente busca confirmação, validação do outro. Sendo que quando ele é validade pelo outro, ele desenvolve-se normalmente, caso contrário seu self se fragmenta.
-Transferência idealizadora: idealiza o outro, a presença deste o acalma e cura.
Teoria do duplo-eixo[]
Permite a continuidade do desenvolvimento, tanto no âmbito narcisista quanto no do amor objetal.
Teoria do duplo eixo de Kohut. Figura 2.5. Livro Glen O. Gabbard
Caso a criança não consiga a aprovação dos pais (objeto idealizado), ela transforma o self grandioso (perfeição é capturada para dentro) em um self bipolar, onde ela começa a imitar as ações do objeto idealizado. Contudo, caso ela consiga tal aprovação, o self grandioso se desenvolve de maneira normal, como ideais e valores do objeto idealizado.
Segundo Kohut, os objetos do self permanecem pela vida toda, nunca sendo superada, sendo impossível separar o self do objeto do self. Porém, no crescimento, esses objetos do self vão amadurecendo, tornando-se mais adequados.
Contribuições pós-Kohut[]
Transferência do objeto do self adversária: o analista está numa oposição benigna ao paciente, porém ele da suporte ao último.
Lichtenberg classifica cinco sistemas motivacionais distintos:
-Resposta à necessidade de ligação e aflição;
-Resposta à necessidade de regulação psíquica e exigências fisiológicas;
-Resposta à necessidade de afirmação e exploração;
-Resposta à necessidade de reagir a experiências aversivas, através do antagonismo;
-Resposta à necessidade de prazer sensual.
Considerações sobre o desenvolvimento []
-Fase oral: até os dois anos; sensações; egoísmo, sensitivo; confiança e desconfiança básica;
-Fase anal: dois aos três anos; controle; obsessivo; vergonha e dúvida;
-Complexo de Édipo: três aos quatro anos e dos cinco aos seis anos; atração do filho com a mãe; fantasias; genitais como fonte de prazer; vê o pai como um rival, depois sente vergonha e medo de retaliação do pai (castração); após esses períodos, o filho se identifica com o pai (quinto e sexto ano) e renuncia a tentativa sexual com a mãe;
-Fase de latência: oito aos doze anos.
Mahler []
-Fase autista: primeiros dois meses de vida; bebê se preocupa com sua sobrevivência e deixa de lado suas relações;
-Simbiose: entre os dois e os seis meses; resposta do sorriso do bebê; começa a seguir a imagem da mãe.
-Separação-individuação: entre os seis e dez meses, consciência; entre os dez e dezesseis meses, prática (capacidade de locomover-se, explorar o mundo); entre os dezesseis e vinte e quatro meses de idade, reaproximação (vulnerabilidade a separação da mãe); separação-individuação (consolidação da individualidade).
Stern e outros []
Stern acredita que o bebê, desde o momento do nascimento, percebe a existência d a mãe ou do cuidador, e busca a validação, está presente desde os primeiros meses de vida. Esta validação é importante para a evolução do self do bebê. Ele também destaca a importância de validação dos outros para o desenvolvimento individual, afirmando que somos seres sociais, dependentes da validação e confirmação dos outros.
Stern descreveu cinco sentidos do self:
-Self emergente ou “corporal” (nascimento aos dois meses de idade, bases fisiológicas);
-Self nuclear (dos dois aos seis meses, relação interpessoal);
-Self subjetivo (entre os sete e nove meses de idade, combinação de estados intrapsíquicos entre o bebê e a mãe);
-Self verbal ou explícito (entre os 15 e 18 meses, pensamento e comunicação);
-Self narrativo (três aos cinco anos).
Outros autores concordaram com Stern em que, na medida que o bebê se desenvolve, a interação e validação por parte dos pais é extremamente importante para o seu crescimento, assim como de seu self. Sendo que a empatia dos pais para a criança desempenha um importante papel nessa consolidação do self.
Teoria do vínculo []
Essa teoria ressalta as relações entre a criança e o cuidador, não somente pela busca de um objeto, mas pela busca de uma relação segura, que transmita segurança e estado de sobrevivência, formando, assim, um vínculo entre cuidador e criança. Esse vínculo é criado na infância e não depende da genética, porém, quanto mais forte e seguro este vínculo é, mais estável ele se torna. Quando este vínculo é desorganizado, ocorre um efeito de vulnerabilidade e distúrbios psiquiátricos.
-Crianças seguras: vínculo forte, estável, apenas “conferem, checam” o cuidador, mas não são dependentes dele;
-Conduta evitativa: não possuem vínculo com o cuidador, não o diferenciando de outra pessoa estranha;
-Ansiosa-ambivalente ou resistente: vínculo-dependente com seu cuidador, sendo que quando ocorre a separação dela com ele, a criança se torna estressada e raivosa e, quando o cuidador retorna, a criança se agarra a ele, demonstrando um estado de dependência e, talvez, insegurança;
-Desorganizado-desorientado: incoerência para lidar com a sepação.
Mentalização []
Através da mentalização, a criança percebe que suas relações com outros podem ser moldadas na medida que ela passa a considerar que as ideias e os sentimentos moldam as ações das pessoas. Compreensão do pensamento.
O papel da teoria na prática clínica []
É importante não impor uma teoria ao estado do paciente, este deve ser capaz de orientar a consulta de acordo com seu problema, porém, é importante o clínico ter um bom embasamento teórico a fim de conseguir uma base para resolver o problema em questão e para conduzir a consulta da maneira mais adequada.
Links relacionados
http://www.apadivisions.org/division-39/publications/reviews/anna.aspx (acessado dia 07 de abril de 2013).
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1806-24902007000100007&script=sci_arttext (acessado dia 07 de abril de 2013).
http://www.cebes.org.br/media/File/publicacoes/Rev%20Saude%20Debate/Saude%20em%20Debate_n58.pdf#page=28 (páginas 27 a 33. Acessado dia 07 de abril de 2013).
http://www.slideshare.net/Anaruma/a-psicanlise-e-os-mecanismos-de-defesa-do-ego (acessado dia 25 de abril de 2013).
Referências bibliográficas[]
1- Nicolas, G.D. Anotação da aula da disciplina de Psicologia Médica. Univille. 05/03/2013
2- Glen O. G.Psiquiatria Psicodinâmica. 4ª edição. Artmed Editora, 2006.
3- <http://www.polbr.med.br/ano07/wal0907.php> História da Psiquiatria. Site acessado dia 04 de abril de 2013.