Icterícia

Editora: Mônica Roeder de Lima.

Introdução

Icterícia (jaundice) é definida como coloração amarelada da pele, escleróticas e membranas mucosas como consequência da deposição nesses locais de bilirrubina, a qual se encontra em níveis elevados no plasma.  A icterícia reflete perturbações no balanço entre metabolismo e excreção da bilirrubina. Ela pode ser a primeira ou única manifestação clínica de uma doença hepática.

Detecção

Ela é clinicamente detectada quando a concentração sérica de bilirrubina ultrapassa 2-3mg/100ml, sendo o valor normal de 0,3-1,0mg/100ml.

É preciso que o paciente seja examinado em um ambiente bem iluminado, com luz natural adequada. Como a pele normal possui um tom amarelado, os sinais precoces de icterícia costumam ser difíceis de detectar, especialmente em pessoas de pele escura.

Os locais mais frequentes com alteração na coloração são a conjuntiva ocular (esclera ocular, possui fibras elásticas) e a pele, devido a afinidade da bilirrubina por tecido elástico. A localização da pigmentação é importante para a distinção clínica, não confundindo com outras doenças como por exemplo a carotenemia (pigmentação amarelada na pele, nas mãos e membranas mucosas).

A bilirrubina também pode impregnar a urina, o sêmen, o suor, o leite e na icterícia intensa o fluido ocular, ocorrendo xantopsia (visão amarelada).

Icterícia. Fonte: http://www.especialista24.com/sindrome-gilbert-crigler-najjar-dubin-johnson/

Etiologia

Classificação:

• Pré-hepátitca: Aumento da quantidade de bilirrubina, diminuição do transporte para o fígado.

• Hepática: conjugação/ captação com defeito, defeito na excreção de bilirrubina pelas células do fígado.

• Pós-hepática: defeito no transporte da bilirrubina pelo ducto biliar.

Metabolismo da Bilirrubina

A bilirrubina é constituída por uma cadeia de quatro anéis pirrólicos ligados por três pontes de carbono. É o principal produto de degradação do heme (que é derivado da hemoglobina, mioglobina e as hemoproteínas).

Fonte: Martinelli ALC. Icterícia. Medicina, Ribeirão Preto, 37:246-252, jul/dez 2004.

• 80-85% da produção de bilirrubina vem da hemoglobina (que provém da quebra de eritrócitos maduros).

• 15-20% é proveniente da destruição prematura dos eritrócitos recém-formados ou formado no fígado, derivado do heme não eritróide e de hemoproteínas hepáticas (mioglobina, citocromo e catalases).

Dentro das células fagocíticas ocorre a lise dos eritrócitos e a degradação da hemoglobina. A molécula globina é degradada, o anel de ferroprotoporfirina é quebrado e o ferro parcialmente reutilizado para a síntese do heme. O produto tetrapirrólico resultante é a biliverdina, que é convertida em bilirrubina pela enzima beliverdina redutasse. Essa forma de bilirrubina é denominada não conjugada e é lipossolúvel. 

Processo da formação, circulação e eliminação da bilirrubina. Fonte: Porth CM. Fisiopatologia. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

Bilirrubina não conjugada ou indireta

Liga-se reversivelmente à albumina, sendo assim transportada pelo plasma. É encontrada em fluídos corpóreos. As sulfonamidas e salicilatos competem com a bilirrubina pela ligação com a albumina. A bilirrubina não conjugada tem afinidade pelo tecido nervoso, quando em concentrações elevadas no sangue de recém-nascidos impregna os gânglios da base causando kernicterus.O fígado possui papel central no metabolismo, faz a captação, conjugação e excreção da bilirrubina. Em condições normais a bilirrubina é rapidamente captada e metabolizada pelo fígado para ser eliminada. A bilirrubina se dissocia da albumina nos sinusóides e é transportada para dentro dos hepatócitos. Aqui a bilirrubina se liga a uma proteína citoplasmática denominada ligandina. Essa ligação pode impedir o efluxo dessa substância do hepatócito para o plasma. Provavelmente, com a ajuda de proteínas transportadoras a bilirrubina é transportada da membrana plasmática para o retículo endoplasmático. Neste local a bilirrubina não conjugada é lipossolúvel, com a ação da enzima UDP-glicuronosil transferase passa a ser solúvel em água formando: monoglicuronato e diglicuronato de bilirrubina. Estes fazem rápido transporte da membrana canalicular para a bile. Uma vez excretada dos hepatócito, a bile é transportada até o duodeno.A concentração de bilirrubina indireta deve estar muito elevada para ser observada a icterícia.

Bilirrunina conjugada ou direta

É polar e não absorvida pelo intestino delgado. No íleo e cólon a bilirrubina é hidrolisada por enzimas bacterianas, formando-se o urobilinogênio. Este é não polar e somente pequena parcela é absorvida no cólon. Essa parcela é reexcretada pelo fígado na bile (90% do total) e pelos rins (10% do total). As fezes normais contém mistura de urobilinogênio e seu produto de oxidação, de cor laranja, a urobilina. 

• ELIMINADO PELAS FEZES – MÍNIMA PARCELA (UROBILINOGÊNIO FECAL)

• REABSORVIDO  PELO FÍGADO  - 85 % 

• ELIMINADA PELOS RINS – 10% (UROBILINOGÊNIO URINÁRIO) 

Por ser solúvel em água, a bilirrubina conjugada penetra mais facilmente em fluidos corpóreos e é capaz de provocar graus mais acentuados de icterícia que a bilirrubina não conjugada.Disfunção hepática: reabsorção biliar de urobilinogênio pode diminuir, aumentando a parcela eliminada na urina e fezes.Em condições em que há diminuição da excreção de bilirrubina ao intestino ou diminuição da flora intestinal (uso de antibióticos, por exemplo) pode haver diminuição da produção de urobilinogênio.A diminuição ou ausência de excreção de bilirrubina na luz intestinal provoca alterações na cor das fezes tornando-as mais claras (HIPOCOLIA FECAL) ou esbranquiçadas (ACOLIA FECAL).Em condições normais, a urina contém traços de bilirrubina. A bilirrubina não conjugada, como é ligada firmemente a albumina, não é filtrada, não sendo excretada pela urina. Uma fração de bilirrubina conjugada liga-se à albumina, e uma pequena fração permanece não ligada, assim eliminada pela urina. A cor dessa urina depende da quantidade de bilirrubina presente, podendo ser da cor de chá forte ou cor de coca-cola (colúria).Fisiopatologia da HiperbilirrubinemiaSe a produção de bilirrubina estiver aumentada, se houver prejuízo em um ou mais passos do processo de metabolização ou excreção hepática, poderá haver elevação dos níveis séricos de bilirrubina. Dependendo da causa de hiperbilirrubinemia podemos observar predomínio de uma das duas frações da bilirrubina, da não conjugada ou da conjugada.

Causas e Mecanismos

Principais causas:

1. Destruição excessiva das células vermelhas do sangue;
2. Distúrbio da captação da bilirrubina pelas células hepáticas;
3. Redução da conjugação da bilirrubina;
4. Obstrução do fluxo biliar nos canalículos dos lóbulos hepáticos ou nos ductos biliares intra ou extra-hepáticos.

Causas da hiperbilirrubinemia. Fonte: Martinelli ALC. Icterícia. Medicina, Ribeirão Preto, 37:246-252, jul/dez 2004.

Hiperbilirrubinemia Não Conjugada

1) Aumento da produção de bilirrubina

a) Hemólise (esferocitose, anemia falciforme)

b) Eritropoiese ineficaz

Geralmente acompanham-se de hiperbilirrubinemia leve (até 4mg/100ml) e osníveis de urobilinogênio fecal e urinário podem estar aumentados.

2) Diminuição da captação hepática/ transporte de bilirrubina

a) Drogas (rifampicina)

b) Jejum

c) Sépsis

3) Distúrbio da conjugação da bilirrubina (atividade diminuída da enzima glicuronosil transferase)

a) Deficiência hereditária

• Síndrome de Gilbert (diminuição da atividade da enzima)
• Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (moderada diminuição da atividade da enzima)
• Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (ausência da atividade da enzima, é fatal).

b) Deficiência adquirida

• Drogas
• Doença hepatocelular
• Sépsis

Nos casos de hiperbilirrubinemia não conjugada há icterícia, mas não colúria ou hipocolia/acolia fecal.

Hiperbilirrubinemia Conjugada

1) Defeitos na excreção da bilirrubina (defeitos intra-hepáticos)

a) Doenças hereditárias ou familiares

• Síndrome de Dubin-Johnson
• Síndrome de Rotor

b) Desordens adquiridas

• Doença hepatocelular
• Drogas (contraceptivos orais, metiltestosterona)
• Sépsis

2) Obstrução biliar extra-hepática

a) Obstrução mecânica das vias biliares extra-hepáticas, por cálculo, estenoses e tumores (câncer das vias biliares, câncer da cabeça do pâncreas, câncer de papila ou do duodeno, linfomas).

b) Doenças dos ductos biliares: colangite esclerosante primária, colangiocarcinoma.

Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada há icterícia e colúria. A hipocolia/acolia fecal pode estar presente ou não.

3) Multifatorial (defeito em mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina)

a) Doença hepatocelular (cirrose, hepatite): Em geral, as funções de captação, conjugação e excreção estão prejudicadas, sendo que a de excreção é a mais comprometida, o que faz com que predomine a hiperbilirrubinemia conjugada.

b) Sépsis: As funções de captação, conjugação e de excreção da bilirrubina podem estar comprometidas.

c) Icterícia neonatal: acredita-se que participem fatores como diminuição dos níveis de ligandina hepática, comprometimento da conjugação e da excreção da bilirrubina, aumento da circulação enterro-hepática a bilirrubina, além de quebra acelerada de eritrócitos. Níveis de bilirrubina no sangue cariam entre 6-8mg/100ml, com predomínio da fração não conjugada.

Abordagem do Paciente Ictérico

História Clínica

1) Idade: do aparecimento da icterícia, auxilia na identificação da doença.

2) Profissão: indivíduo pode estar exposto a infecções virais ou a agentes tóxicos, por exemplo.

3) Procedência/ viagens: se o paciente é procedente ou permaneceu em regiões endêmicas de doenças que cursam com a icterícia.

4) Hábitos: alcóolico (quantidade, tipo, tempo de uso, história de abuso recente de álcool).

5) Antecedentes: história de transfusões de sangue ou derivados, contato com ictéricos, história familiar de hepatite, icterícia ou anemia, antecedentes de operações nas vias biliares, antecedentes de tumores, entre outros.

6) Uso de medicamentos e exposição a tóxicos: uso crônico, recente, esporádico ou atual em paciente ictérico. Pois drogas podem causar icterícia por lesão hepática.

Sintomas

• Pródromos de hepatite: queixas de náuseas, anorexia e aversão ao cigarro, precedendo o aparecimento de icterícia, sugerem hepatite viral.
• Febre
• Colúria: presença de pigmento biliar (bilirrubina conjugada) na urina.
• Acolia/ hipocolia fecal: deficiência de excreção de bilirrubina para o intestino, nas fezes. Acolia persistente sugere obstrução biliar extra-hepática.
• Prúrido cutâneo
• Perda de peso

Links externos:

• http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Danrley/Complexo_01_Danrley_Ictericia.pdf
• http://www.youtube.com/watch?v=MkD1VNa5Eco
• http://revista.fmrp.usp.br/1997/vol30n2/ictericia_obstrutiva_conceito_classificacao.pdf

Referências:

• Martinelli ALC. Icterícia. Medicina, Ribeirão Preto, 37:246-252, jul/dez 2004.
• Porth CM. Fisiopatologia. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
• Lima MR. Anotações em sala de aula. Univille Universidade, 2013.