Introdução à Anemia

Editora: Danieli Mayumi Kimura Leandro.

Obs.: O complemento desta aula será postado em outra página da Wiki.

Conceitos:

Hemácias: Hemácias, eritrócitos ou glóbulos vermelhos têm função de transportar hemoglobina para que esta não extravase através da membrana do capilar para o espaço intersticial ou através da membrana glomerular dos rins para o filtrado glomerular e serve como tampão acidobásico do sangue pois contêm grande quantidade de anidrase carbônica. Tem forma maleável, o que permite a deformação sem causar ruptura.

Hematócrito: Trata-se da porcentagem de células vermelhas presentes no sangue.

Hemoglobina: Proteína capaz de se ligar ao oxigênio, contida dentro das hemácias, que em associação são responsáveis pelo transporte do oxigênio dos pulmões para os tecidos.

Produção de hemácias:[]

O local de formação das hemácias muda ao longo do período de vida da pessoa, sendo formadas no saco vitelino, fígado, baço e linfonodos durante os primeiros meses de gestação, e no ultimo mês passam a ser produzidas exclusivamente pela medula óssea.

Figura32 3 — Fonte: Banco de Imagens Elsevier.

A produção de células vermelhas se da através da diferenciação de células-tronco hematopoiéticas pluripotentes em proeritroblastos (primeira célula que pode ser identificada como pertencente à linhagem vermelha). Depois de formado o proetritroblasto, ele se divide formando o eritroblasto basófilo, com o passar do tempo a célula vai acumulando mais hemoglibina e seu núcleo vai se condensando, até um ponto em que o núcleo é absorvido ou excretado e o reticulo endoplasmático também é excretado, neste momento a célula passa a se chamar reticulócito. É nesta fase que as células vermelhas deixam a medula óssea por diapedese e passam para a circulação. Elas sobrevivem sobre a forma de reticulócito por 1 ou 2 dias, se transformando em uma hemácia madura. Devido ao pequeno período em que os reticulócitos permanecem na corrente sanguínea ser pequeno, sua concentração em condições normais no sangue não passa de 1%, portanto o valor de sua concentração no sangue ajuda a definir a doença do paciente.

Regulação da produção de hemácias:

A quantidade de hemácias no sangue deve ser estritamente controlada para que não haja queda (anemia) impedindo o transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos ou excesso de células (policitemia) que pode dificultar o fluxo sanguíneo. O fator mais importante para o controle da produção de células vermelhas é a queda da oxigenação tecidual (hipóxia).

Figura32 4 — Fonte: Banco de Imagens Elsevier.

A hipóxia causa vasoconstrição, taquicardia e aumenta a produção de eritropoetina. Hormônio formado nos rins (90%) e no fígado (10%) que tem sua produção incentivada nessas situações. Em casos de ausência de eritropoetina, a hipoxia tem pouco ou nenhum efeito sobre a produção de eritrócitos.

Ocorre que a hipoxia, quando chega aos tecidos renais, induz o aumento da produção do fator induzível por hipóxia-1 (HIF-1), que serve como um fator de transcrição para grande número de genes induzives por hipoxia. O HIF-1 se liga ao elemento de resposta a hipoxia presente no gene da eritropoetina induzindo sua síntese. Mesmo que não haja hipoxia dos tecidos renais ainda pode haver alguma produção de eritropoetina, que pode ser estimulada pela norepinefrina e algumas prostaglandinas.

O papel da eritropoetina na eritrogênese consiste em estimular a formação de eritrócitos na medula óssea e aumentar a rapidez na diferenciação dessas células para os estágios eritroblásticos. A produção de eritropoetina continua até que a condição de hipóxia tenha cessado ou que tenham sido produzidas quantidades suficientes para aumentar o transporte de oxigênio. Esse controle é feito para que não haja excesso de produção.

Papel da Vitamina B12 e do Ácido fólico na maturação das hemácias:

Tanto a vitamina B12 quanto o ácido fólico são essenciais para a maturação final das hemácias, pois são essenciais para a síntese de DNA por fazerem parte da formação de trifosfato de timidina. Com a deficiência de vitamina B12 e ácido fólico ocorre diminuição de DNA e consequentemente falha na maturação nuclear e na divisão celular, resultando em hemácias maiores que as normais, caracterizando macrócitos, que tem membrana muito frágil, irregular, grande e ovalada. Podem transportar oxigênio normalmente, porém tem sobrevida muito curta.

A causa para uma deficiência na quantidade de vitamina B12 pode ser a falta de absorção desta pelo trato gastrointestinal devido a uma atrofia na mucosa gástrica e ausência de fator intrínseco, caracterizando uma anemia perniciosa, porém, são necessários cerca de 3 a 4 anos até que a deficiência na absorção da vitamina B12 cause deficiência na maturação das hemácias. Já o ácido fólico, que normalmente está presente em vegetais verdes, algumas frutas e carnes, pode ser perdido durante o cozimento ou pode não ser absorvido devido a uma doença do intestino delgado, conhecida como espru.

Formação da Hemoglobina:

A síntese de hemoglobina começa nos proeritroplastos até os reticulócitos. São compostas especialmente por um grupo heme e uma molécula de globina, possui 4 cadeias, sendo que as mais comuns a combinação de duas cadeias alfa e duas cadeias beta.

O oxigênio se liga de forma frouxa e reversível a uma das ligações de coordenação do átomo de ferro e é transportado na forma de oxigênio molecular (composto de 2 atomos de oxigênio), e não iônico para os tecidos, onde é liberado também na forma de oxigênio molecular.

Metabolismo do ferro:[]

Figura32 7 — Fonte: Banco de Imagens Elsevier.

O ferro é essencial para a formação do grupo heme da hemoglobina. Primeiramente, ele é absorvido no intestino delgado e imediatamente combinado, no plasma sanguíneo, com a apotransferrina para formar transferrina, forma na qual o ferro será transportado pelo plasma. Por se ligar frouxamente a apotransferrina, o ferro pode ser liberado muito facilmente em qualquer célula do corpo. No citoplasma das células, o ferro se combina a proteína apoferritina, formando ferritina, sendo este considerado o ferro de depósito (pequena quantidade também pode ser armazenada na forma de hemossiderina, uma forma extremamente insolúvel, quando a capacidade de armazenamento em forma de ferritina já foi excedida). Quando a quantidade de ferro no corpo diminui, o ferro armazenado na forma de ferritina é liberado para o plasma e transpormado sob forma de transferrina, que pode se ligar fortemente aos receptores das membranas celulares ds hemácias na medula óssea, sendo ingerida pelo eritrócito por endocitose, liberando o ferro diretamente nas mitocondias.

Quando o ciclo de vida das hemácias, que é de aproximadamente 120 dias, termina, elas são destruídas e a hemoglobina liberada por elas é fagocitada pelos macrófagos e monócitos. O ferro presente nelas é liberado para o sangue novamente e em sua maior parte é armazenado na forma de ferritina para uso quando seja necessário ou são enviadas para a medula óssea para a formação de novas hemácias. A porção porfina da hemoglobina é convertida pelos macrófagos e passam a fazer parte da bile.

A absorção do ferro pelo intestino se dá de forma muito lenta, por isso, mesmo que a ingestão seja grande, somente pequena quantidade será absorvida. Caso o corpo esteja saturado de ferro e todas as apoferritinas da área de reserva já estejam ligadas ao ferro, a absorção adicional de ferro pelo trato gastrointestinal diminui acentuadamente. Porém, caso as reservas de ferro estejam baixas, a absorção pode ser acelerada cerca de 5 vezes o normal. As perdas de ferro se dão diariamente pelas fezes (0,6 mg) e em quantidades adicionais em casos de hemorragias ou de menstruação (1,3mg/dia).

==Anemias ==

Situações em há distúrbios na produção e maturação de hemácias e hemoglobina, aumento na destruição, ou perda extrema, podem resultar em anemia. É importante lembrar que a anemia não é uma doença, mas sim a manifestação de uma doença, por isso é essencial saber por que o paciente está anêmico. Os tipos de anemias e os sinais e sintomas serão abordados em outra página da Wiki.

==Referências: ==

1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 12 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

2. UpToDate. Approach to the adult patient with anemia, 2010. (Material repassado em aula pelo professor Cardim).

3. Porth CM. Fisiopatologia. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

4. Leandro DMK. Anotações da aula de fisiopatologia. Univille, 2013.