Editor: Airton J. Camilotti Jr
Colaboradores: Danilo Burko, Guilherme Garrido, Larissa Fabri, Luiz Brandão e Oquesana Silva
Introdução[]
A anamnese é uma conversa com um propósito. Colher uma anamnese é muito mais que juntar fragmentos de informação, exige conhecimento do tipo de informação que se precisa obter do paciente e habilidade para trazê-la à tona e responder a ela.
Enquanto ouve a história do paciente, o clínico formula uma série de hipóteses sobre a natureza das queixas do mesmo. Essas várias hipóteses são testadas com perguntas que buscam informações mais detalhadas. Com o tempo, à medida que vamos colhendo mais informações, passamos a devolvê-las ao paciente em uma linguagem acessível.
Bom sistema[]
- Disponível;
- Legível;
- Fácil compreensão;
- Informações adequadas;
- Exatidão e confiabilidade;
- Compatível com informatização;
Qualquer queixa, observação ou fato que o paciente ou o médico percebem que afetou, pode afetar ou afeta a capacidade funcional é um problema.
Abordagem inicial[]
§ Data e horário da anamnese: a data é sempre importante e, quando a situação estiver sofrendo rápidas mudanças, vale a pena registrar o horário.
§ Dados da identificação: nesta etapa deve-se colher alguns dados do paciente como: nome completo, idade, naturalidade, procedência, estado civil, escolaridade, profissão e religião.
§ Fonte da anamnese ou encaminhamento: como o paciente, família, amigo, policial, consultor, prontuário médico. Ajuda o leitor a avaliar o propósito da anamnese ou do encaminhamento.
§ Confiabilidade: se for o caso. Por exemplo: o paciente fornece uma descrição consistente dos sintomas, porém é vago em relação à forma como se iniciaram.
§ Queixa principal: sempre que possível nas próprias palavras do paciente. "Estou com dor de estômago e me sinto péssimo". As vezes o paciente não tem queixas bem definidas, nesses casos verifique seus objetivos.
§ História da doença atual: consiste em um relato claro e cronológico dos problemas que motivaram a vinda do paciente. Os dados são derivados do paciente, mas a organização é sua. A narrativa deve incluir como se iniciou o problema, a circunstância em que ele apareceu, suas manifestações e quaisquer tratamentos. Os sintomas principais devem ser descritos em termos de: (1) localização, (2) qualidade, (3) intensidade, (4) sequência cronológica (início, duração e frequência), (5) as circunstâncias nas quais ocorreram, (6) fatores de agravo e de alívio, (7) manifestações associadas.
§ História patológica pregressa: neste item deve-se perguntar ao paciente se o mesmo teve alguma doença na infância como sarampo, rubéola, caxumba, coqueluche, catapora e se teve ou tem na idade adulta como hipertensão, diabetes, hepatite, tuberculose, cardiopatia, câncer. Deve-se também investigar se o mesmo já passou por alguma cirurgia e se a vacinação encontra-se em dia.
§ História familiar: observe a idade e as condições de saúde de cada membro da família (pais, irmãos, cônjuge e filhos), dados sobre avós ou netos também podem ser úteis. Registre a ocorrência na família de qualquer das seguintes afecções: diabetes, AVC, cardiopatia, doença renal, câncer, tuberculose, hipertensão, alergias, alcoolismo, etc. Pode valer a pena registrar essas informações em um genograma.
§ História pessoal e social: é um esboço ou descrição que captura as informações importantes e relevantes relacionadas ao paciente como pessoa, aspectos do estilo de vida que criem ou promovam a saúde e medidas de manutenção da saúde. Itens importantes a serem registrados: situação domiciliar, vida diária, experiências importantes, atividades de lazer, crenças, etc.
§ Revisão de sistemas: neste item serão feitas inúmeras perguntas relacionadas a partes do corpo do paciente, caso o mesmo relate algum problema deverá se fazer a investigação mais a fundo. Deve-se iniciar com uma pergunta mais geral (peso habitual, alterações recentes de peso, fraqueza, cansaço, febre), em seguida aconselha-se direcionar as perguntas na direção crânio-caudal para facilitar a anamnese. Sequência recomendada: cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, garganta, pescoço, mamas, pele, respiração, tórax, abdome, orgãos genitais, fezes, urina, membros, febre e pressão arterial.
§ Exame físico, avaliação e plano, lista de problema (resumo): ester itens serão estudados no terceiro ano.
Referêcias bibliográficas[]
- BATES, Barbara. Propedêutica médica. Rio de Janeiro. Guanabara, 2001;
- CAMILOTTI, Airton Jr. Anotações da aula da Disciplina de Propedêutica Médica. UNIVILLE 12/08/2013;
- PORTO, Celmo Celeno, Semiologia Médica, 5 ed - Rio de Janeiro, 2005;