Editando Treponema pallidum e sífilis

Editora: Elisa Cristina Correia Mota

Colaboradoras: Thais Yuri Miura, Ana Gabriella Tessarollo Pereira.

O '''''Treponema pallidum''''', causador da '''sífilis''', é considerado o único treponoma de relevância médica (treponemas causadores de peridontites são incapazes de causar infecção sistêmica). 

Apresenta-se em '''espiroquetas''' helicoidais, com 10 a 20 voltas ao redor do eixo principal, com extremidades pontiagudas. É flexível e '''não classíficável pela coloração gram''', pois cora fracamente. Torna-se visível com o uso de corante espessante (prata) ou imunoflorescência. É envolvido por '''três camadas '''ricas em''' NAM-NAG''' (ácido n-acetil-murâmico e n-acetil-glicosamina), que formam o peptidoglicano (componente da parede celular, conferindo forma e rigidez à célula). Sua superfície celular é rica em''' lipídeos não reativos''', de fraca imunogenicidade, desencadeando uma '''resposta imunológica tardia''' e '''menos intensa '''(sendo este um fator de virulência). Apresenta '''flagelo '''(mobilidade), fixo nas duas extremidades da bactéria, compondo seu eixo e permitindo que esta realize um movimento em "saca-rolha".

[[Arquivo:Treponema_pallidum.jpg|thumb|Treponema pallidum http://www.microbeworld.org/component/jlibrary/?view=article&id=9229]]

Prefere baixa tensão de oxigênio, é fastidioso e tem '''replicação lenta'''. Não tem vida livre e é um''' patógeno exclusivo dos humanos''', geralmente adquirido no contato sexual e menos prevalente que outras DSTs (pode também ser transmitido de mãe para filho). O ''Treponema pallidum'' '''não é cultivável in vitro '''(o diagnóstico laboratorial é feito por sorologia ou RT- PCR, que identifica o patógeno por seu genoma). O tramento consiste na aplicação de 1 dose de antibiótico (penicilina, que inibe a formação da parede celular) e o patógeno não oferece resistência. 

[[Arquivo:Treponema_pallidum_flagelo.png|thumb|Flagelo do Treponema pallidum http://lh4.ggpht.com/-IzPrKkpA7CM/UJSaiuwtu8I/AAAAAAAAAGw/QrDsj-bbFgE/s1600-h/image%25255B42%25255D.png]]

==Sífilis (Lues)==
Doença '''infecto-contagiosa''' sistêmica, de evolução crônica e transmissão horizontal ou vertical (a gestante infectada pode ser tratada durante a gravidez, sem oferecer riscos ao feto). Apresenta vários '''períodos de atividade e latência''' (ciclos e reativação) e sinais clínicos aparentes. Causa '''danos sistêmicos''', se não tratada precocemente, podendo atingir rins, fígado, cérebro e ossos. Pode ser fatal. É dividida em '''três fases''': primária (caracterizada por lesão única),  secundária (lesões de mucosa, "espalhamento" superficial) e terciária (manifesta-se aproximadamente dez anos após o contágio). 


===Contaminação, disseminação e patogênese===
A penetração ocorre por pequenas lesões na pele e nas mucosas. A transmissão exige contato íntimo. A '''disseminação é feita por via linfática e hematogênica''' (os linfonodos tornam-se inchados e palpáveis) e resulta na formação de complexos imunes circulantes. O sistema complemento causa lesões por reações autoimunes distribuídas. Surgem '''erosão e ulceração no local de inoculação (cancro duro ou protossifiloma, com bordas elevadas)''', que não causa dor nem odor característico, além de não ser purulenta.

A resposta celular tardia, via lifócitos T, permite a multiplicação e a sobrevivência do patógeno por anos, que só é morto por terapia medicamentosa. Pode haver extinção dos sinais clínicos, mas a '''resposta humoral é incapaz de eliminar o patógeno''' (não protetora) e este permanece vivo no indivíduo, se não for realizado o tratamento.

===<u>Sífilis primária</u>===
Caracterizada por '''lesão única'''. Seu período médio de incubação (período entre a infecção e o surgimento da lesão) é de uma a três semanas. Há multiplicação dos treponemas no local de infecção. Surge a úlcera de bordas proeminentes, que cicatriza após duas a dez semanas. A úlcera pode ser interna, na uretra. O quadro é semelhante ao de herpes genital, cancro mole, linfogranuloma venéreo e outras doenças.

===<u>Sífilis secundária</u>===
Lesões aparecem de um a dois meses após o surgimento do primeiro cancro, acompanhadas de mal estar, febre, cefaleia, astenia e linfodenopatia generalizada (quadro reativo indistinto, semelhante ao de muitas outras infecções). Há '''acometimento típico de regiões plantares e palmares''', além de '''alopécia '''(incluindo a perda de cílios e outros pelos corporais), que não são exclusivos da sífilis. Na face, '''pápulas''' tendem a se agrupar '''ao redor do nariz e da boca'''. As lesões são dispostas de modo simétrico. Nos indivíduos de pele negra, formam configurações anulares e circinações (formas de círculos quase fechados), denominadas '''"sífilis elegante" '''ou '''"bonita"'''. '''Na mucosa oral, surgem lesões esbranquiçadas e purulentas''', que são contagiosas e formam placas mucosas sobre a base erosada. Raramente as vísceras são afetadas. O quadro assemelha-se aos de psoríase, erupções medicamentosas, sarampo, ptiríase, escabiose e outros. A '''resolução é espontânea''' e o quadro persiste por duas a seis semanas.


===<u>Sífilis latente</u>===
Inicia quando regridem as lesões superficiais e outras manifestações clínicas. O indivíduo pode permanecer sem sinais clínicos e com o liquor normal. A detecção frequentemente ocorre por exames de sangue e/ou neuronais. 



Estágios
#<u>Recente</u>: um ano após a infecção (maior disseminação);
#<u>Tardio</u>: comumente não infeccioso, exceto por via transplacentária.


<p style="text-align:center;">*40% dos casos não tratados evoluem para a sífilis terciária.</p>

<p style="text-align:center;"></p>

===<u>Sífilis terciária</u>===
Fase de reativação e multiplicação dos treponemas. Lesões localizadas (pele e mucosas), endurecidas, de bordas bem marcadas, policíclicas ou formando segmentos em círculos. Às vezes são simétricas.  

Os''' sistemas cardiovascular e nervoso também são afetados'''. Músculos, ossos e fígado também podem ser danficados. Formam-se granulomas (locais de alta concentração de macrófagos) destrutivos e há ausência quase total de treponemas.  [[Arquivo:Sífilis_terciária.jpg|thumb|Sífilis terciária http://www.nytimes.com/imagepages/2007/08/01/health/adam/8955Latestagesyphilis.html]]

Manifestações:
*'''Neurossífilis'''
#<u>assintomática</u>: inicial. O lícor fica alterado, com alto teor de proteína, devido à pleocitose (aumento na quantidade de leucócitos) e baixo teor de glicose. 
#<u>avançada</u>: terminal. Semelhante à situação após acidente vascular cerebral.


[[Arquivo:Lícor_sífilis.jpg|thumb|http://umm.edu/health/medical/ency/images/csf-test-for-syphilis]]

*'''Sífilis cardiovascular''': Ocorrem aneurisma e insuficiência aórtica por lesões nos vasos, decorrentes da resposta imune contra a bactéria. Pode surgir até trinta anos após a sífilis primária.

===<u>Diagnóstico laboratorial</u>===
É feito '''sem a realização de cultura.'''

* '''''Microscopia em campo escuro (pesquisa direta)''':'''analisa-se o<span style="line-height:21px;"> exsudato da lesão com imunoflorescência. As amostras, contendo linfa, provêm de bolhas de dermatites, cancro duro, condiloma plano ou secreção nasal do recém-nascido.</span><span style="line-height:21px;"> A sensibilidade é de 50 a 80%. '''Há grande chance de erro e a não detecção não exclui a possibilidade da sífilis, pois:''' </span>
#<span style="line-height:21px;">pode haver baixa quantidade de treponemas na amostra;</span>
#<span style="line-height:21px;">o paciente pode já estar em tratamento;</span>
#<span style="line-height:21px;">A lesão tem resolução espontânea.</span>


*'''<span style="line-height:21px;">Testes sorológicos</span>'''
: <u style="font-style:inherit;line-height:21px;">Não treponêmicos</u><span style="line-height:21px;">: </span>'''VDRL '''<span style="line-height:21px;">(</span>''Venereal Disease Research Laboratory''<span style="line-height:21px;">)</span><span style="line-height:21px;"> e </span>'''RPR '''<span style="line-height:21px;">(</span>''Rapid Plasma Reagin''<span style="line-height:21px;">). Têm sensibilidade de aproximadamente 70%. São inespecíficos, baseados na detecção de cardiolipinas (não são excluisvas dos treponemas) com exigência de alta titulação (maior que 1:16). Tornam-se positivos de uma a duas semanas após o início do cancro primário. Mantêm-se reagentes após a cura da doença, de forma gradualmente menor (lenta queda nas titulações). São usados para </span>'''triagem e monitoramento do tratamento '''<span style="line-height:21px;">(seguimento pós-terapêutico). Infecções virais, doença febril aguda, período pós-imunização, hanseníase, malária e outras condições podem levar a falsos positivos.</span>

: <u style="font-style:inherit;line-height:20px;"><span style="line-height:21px;">Treponêmicos</span></u>:

: 1. '''FTA-ABS''': ''Fluorescent Treponemal Antibody Absorption''. '''Exclui falso positivo '''da sorologia não treponêmica'''.'''

: <span style="line-height:20px;">2. </span>'''MHA-TP'''<span style="line-height:20px;">: Menos sensível. Dispensa o uso de microscópio para a imunoflorescência. É '''mais fácil de ser realizado. '''</span>

: <span style="line-height:20px;">
* Ambos os testes treponêmicos são mais específicos e permanecem reagentes mesmo após a cura da doença, não sendo úteis para monitorar o tratamento. Se ambos tiverem resultado positivo, a sífilis é recente ou prévia. Se ambos forem negativos, a sífilis é ausente ou está em período de incubação.</span> <span style="line-height:20px;">Falsos positivos podem ser induzidos por gravidez, lúpus eritematoso sistêmico (LES), dependência química e doenças associadas ao aumento ou anormalidade das imunoglobulinas. </span><span style="line-height:20px;"> </span><span style="line-height:20px;">Se VDRL for positivo e FTA-ABS negativo, houve um falso positivo. VDRL negativo junto ao FTA-ABS positivo indica sífilis primária ou latente (previamente tratada ou não). </span>

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</p>

*'''Testes moleculares: RT-PCR''': detecta a bactéria por seu genoma.

==Sífilis congênita==
Inoculação vertical: o patógeno presente na circulação materna pode atravessar a barreira placentária. '''Quanto mais recente o contágio da gestante, maior a quantidade de treponemas circulantes e mais severo o compromentimento fetal'''. As chances de transmissão durante as fases primária e secundária estão entre 70 e 100%. Na fase latente recente, chegam a 40%. Na fase latente tardia, chegam a 10%. Anticorpos da gestante são incapazes de protegê-la, mas diminuem as chances de transmissão da bactéria para o filho. 

A doença pode causar má formação fetal e ser fatal. 50% dos bebês nascem assintomáticos. Há maior risco para a criança durante o último trimestre gestacional.  

No Brasil, há uma preocupação especial com a doença e são exigidos ao menos dois testes para sífilis durante o pré-natal. 



===Apresentações clínicas===
: 1.<u>Sífilis congênita '''precoce'''</u>: diagnóstico em crianças menores de dois anos de idade.

: Sinais clínicos mais frequentes: hepatomegalia e anormalidades ósseas (ambas em mais de 70% dos casos).

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: 2.<u>Sífilis congênita '''tardia'''</u>:diagnóstico em crianças com dois anos de idade ou mais, descartada a possibilidade de sífilis adquirida. 

: Sinais clínicos mais comuns: bossa frontal de Parrot (fronte olímpica), mandíbula curva, arco palatino elevado, tríade de Huntchinson (dentes de Huntchinson, descritos como molares em amora e incisivos em barril; ceratite intersticial; lesão do nervo vestíbulococlear), nariz em sela, tíbia em sabre. 

: [[Arquivo:Dentes_de_hutchinson.jpg|thumb|Dentes de Hutchinson http://questoesdeodonto.blogspot.com.br/2012/05/ipad-2010-sesc-clinico-geral.html]][[Arquivo:Sifilis_congenita_tardia1.jpg|thumb|left|http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962010000600002]]





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[[Arquivo:Tibia_em_sabre.jpg|thumb|Tíbia em sabre http://www.surgicalnotes.co.uk/node/492]]













===Definições sobre casos de sífilis congênita===
'''Confirmação da sífilis congênita:''' encontra-se o ''Treponema pallidum'' ou seu material genético em amostras de lesões, líquido amniótico, cordão umbilical ou tecidos provenientes da necrópsia.

'''Caso presuntivo:''' identificação de ao menos um dos seguintes parâmetros:
#Recém-nascido ou criança cuja contaminada não tenha sido tratada, ou o foi de modo inadequado;
#Recém-nascido ou criança com teste treponêmico positivo e algumas das seguintes características: evidência de sífilis congênita ao exame físico; alterações radiológicas; VDRL positivo no lícor, alto teor de proteínas ou leucocitose no lícor, na ausência de outras causas; IgM positiva para sífilis.
#Natimorto sifílico: morte fetal em gestação de mais de vinte semanas ou feto com peso superior a meio quilo, nascido de mãe com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada. 

==Tratamento==
Atual: aplicação de penicilina. Em caso de reação anafilática, a penicilina pode ser susbtituída por doxiclina, tetraciclina e eritromicina. Quanto mais recente a sífilis, menores as quantidades de '''peniciliza benzatina''' administradas (tanto em concentração quanto em número de doses).

Sífilis <u>primária</u>: dose única de 2.400.000 UI (unidades internacionais) IM (via intramuscular)

Sífilis <u>secundária ou latente recente </u>(contágio há menos de um ano): duas doses semanais de 4.800.000 UI, IM.

Sífilis <u>terciária, latente tardia</u> (contágio há mais de um ano) ou <u>latente de tempo desconhecido</u>: três doses semanais de 7.200.000 UI, IM.


==Referências bibliográficas==
MOTA, E.C.C. Anotações da aula da Disciplina de Microbiologia e Parasitologia. UNIVILLE. 13/06/2013.

Slides disponibilizados pelo professor Paulo Henrique Condeixa de França, da aula "''Treponema pallidum'' &sífilis"

TRABULSI, Luiz Rachid; ALTERTHUM, Flavio. Microbiologia médica'''.''' 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2008. 760 p.

WILSON, Walter R; SANDE, Merle A. Doenças infecciosas: diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2004. 972 p.

Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 6. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 320 p.

==Links relacionados==
[http://drauziovarella.com.br/sexualidade/sifilis/ Sífilis (pelo dr. Drauzio Varella)]

[http://www.youtube.com/watch?v=d2pWm5dMEYw Vídeo sobre a sífilis (em inglês)]

[http://www.youtube.com/watch?v=4q_8mS8_5HM Vídeo (com ilustrações) sobre sílifis (em inglês)]

[http://www.youtube.com/watch?v=f7N7E6jkWYg Espiroquetas: Treponema pallidum]